Antrag auf Erteilung einer Ausnahmegenehmigung - Befreiung von der Gurtanlegepflicht

gem. § 46 Abs. 1 Nr. 5b Straßenverkehrsordnung (StVO)

Antragstyp

Neuer Antrag

Verlängerung einer Genehmigung

Antragsteller/in

Wenn ein Postfach angegeben werden soll, tragen Sie ‚Postfach‘ als Straßenname ein und die Postfachnummer in das Feld für die Hausnummer ein.

Geburtsdatum

Datum

Absender/in

Absender/in ist gleich Antragstellende.

Beantragt die Befreiung von der Gurtanlegepflicht

aus gesundheitlichen Gründen

weil die Körpergröße weniger als 150cm beträgt. (Vorlage Personalausweis zwingend erforderlich)

Gewünschtes Startdatum

Datum

Andere Bemerkungen

Ich bestätige, dass ich das beiliegende Merkblatt zur Kenntnis genommen habe.

Ich bin darauf hingewiesen worden, dass ich bei Inanspruchnahme der Ausnahmegenehmigung zur Befreiung von der Gurtanlegepflicht einer erhöhten Verletzungsgefahr bei eventuellen Unfällen ausgesetzt bin.

Mit der Annahme der Ausnahmegenehmigung zur Befreiung von der Gurtanlegepflicht stelle ich die Stadt Leverkusen von allen Regressansprüchen frei, die in ursächlichen Zusammenhang mit der Inanspruchnahme der Genehmigung entstehen könnten.

Zum Nachweis der gesundheitlichen Gründe füge ich eine ärztliche Bescheinigung bei.

Zusätzliche Anlagen

Ärztliche Bescheinigung

Durchsuchen …

Vorlage Personalausweis (wenn die Körpergröße weniger als 150cm beträgt)

Durchsuchen …

Gültige Formate: pdf, jpg, jpeg, png.

Bedingungen

Bitte beachten Sie die Datenschutzerklärung. Diese finden Sie hier.

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