Antrag auf Erteilung einer Ausnahmegenehmigung - Befreiung von der Schutzhelmtragepflicht

gem. § 46 Abs. 1 Nr. 5b Straßenverkehrsordnung (StVO)

Antragstyp

Neuer Antrag

Verlängerung einer Genehmigung

Antragsteller/in

Wenn ein Postfach angegeben werden soll, tragen Sie ‚Postfach‘ als Straßenname ein und die Postfachnummer in das Feld für die Hausnummer ein.

Geburtsdatum

Datum

Absender/in

Absender/in ist gleich Antragstellende.

Gewünschtes Startdatum

Datum

Andere Bemerkungen

Ich bestätige, dass ich das beiliegende Merkblatt zur Kenntnis genommen habe.

Ich bin darauf hingewiesen worden, dass ich bei Inanspruchnahme der Ausnahmegenehmigung zur Befreiung von der Schutzhelmpflicht einer erhöhten Verletzungsgefahr bei eventuellen Unfällen ausgesetzt bin.

Mit der Annahme der Ausnahmegenehmigung zur Befreiung von der Schutzhelmpflicht stelle ich die Stadt Leverkusen von allen Regressansprüchen frei, die in ursächlichen Zusammenhang mit der Inanspruchnahme der Genehmigung entstehen könnten.

Zusätzliche Anlagen

Bitte fügen Sie zum Nachweis der gesundheitlichen Gründe eine ärztliche Bescheinigung bei. Eine Vorlage finden Sie hier.

Ärztliche Bescheinigung

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Gültige Formate: pdf, jpg, jpeg, png.

Bedingungen

Bitte beachten Sie die Datenschutzerklärung. Diese finden Sie hier.

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