Antrag auf Erteilung einer Ausnahmegenehmigung - Befreiung von Schutzhelm- und Gurtpflicht

gem. § 46 Abs. 1 Nr. 5b Straßenverkehrsordnung (StVO)

Antragstyp

Neuer Antrag

Verlängerung einer Genehmigung

Antragsteller/in

Geburtsdatum

Datum

Absender/in

Absender/in ist gleich Antragstellende.

Art der Befreiung

Befreiung von der Gurtanlegepflicht aus gesundheitlichen Gründen

Befreiung von der Gurtanlegepflicht weil die Körpergröße weniger als 150cm beträgt. (Vorlage Personalausweis zwingend erforderlich)

Befreiung Schutzhelmtragepflicht

Gewünschtes Startdatum

Datum

Andere Bemerkungen

Ich bin darauf hingewiesen worden, dass ich bei Inanspruchnahme der Ausnahmegenehmigung zur Befreiung von der Gurtanlegepflicht einer erhöhten Verletzungsgefahr bei eventuellen Unfällen ausgesetzt bin.

Mit der Annahme der Ausnahmegenehmigung zur Befreiung von der Gurtanlegepflicht stelle ich die Stadt Lübbecke von allen Regressansprüchen frei, die in ursächlichen Zusammenhang mit der Inanspruchnahme der Genehmigung entstehen könnten.

Zusätzliche Anlagen

Ärztliche Bescheinigung

Durchsuchen …

Vorlage Personalausweis (wenn die Körpergröße weniger als 150cm beträgt)

Durchsuchen …

Gültige Formate: pdf, jpg, jpeg, png.

Bedingungen

Bitte beachten Sie die Datenschutzerklärung. Diese finden Sie hier.

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