Antrag auf Erteilung einer Ausnahmegenehmigung - Befreiung von des Gurtanlege- und Helmtragepflicht

gem. § 46 Abs. 1 Nr. 5b Straßenverkehrsordnung (StVO)

Antragstyp

Neuer Antrag

Verlängerung einer Genehmigung

Antragsteller/in

Name, Vorname, Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Stadt, Telefonnummer, E-Mail sind Pflichtfelder.

Geburtsdatum

Datum

Art der Befreiung

Befreiung von der Gurtanlegepflicht aus gesundheitlichen Gründen

Befreiung von der Gurtanlegepflicht weil die Körpergröße weniger als 150cm beträgt. (Vorlage Personalausweis zwingend erforderlich)

Befreiung Schutzhelmtragepflicht

Vorliegen einer Schwerbehinderung

Soforn eine Schwerbehinderung nachgewiesen wird, wird keine Gebühr erhoben. Laden Sie dazu den Schwerbehindertenausweis mit diesem Antrag hoch.

Geltungsdauer

6 Monate

1 Jahr

Unbefristet

Andere Bemerkungen

Ich bin darauf hingewiesen worden, dass ich bei Inanspruchnahme der Ausnahmegenehmigung zur Befreiung von der Gurtanlegepflicht einer erhöhten Verletzungsgefahr bei eventuellen Unfällen ausgesetzt bin. (Merkblatt)

Mit der Annahme der Ausnahmegenehmigung zur Befreiung von der Gurtanlegepflicht stelle ich die Stadt Bergisch Gladbach von allen Regressansprüchen frei, die in ursächlichen Zusammenhang mit der Inanspruchnahme der Genehmigung entstehen könnten.

Zusätzliche Anlagen

Ärztliche Bescheinigung

Durchsuchen …

Schwerbehindertenausweis

Durchsuchen …

Vorlage Personalausweis (wenn die Körpergröße weniger als 150cm beträgt)

Durchsuchen …

Gültige Formate: pdf, jpg, jpeg, png.

Bedingungen

Ich versichere, dass ich die Angaben wahrheitsgemäß und vollständig gemacht habe. Mir ist bewusst, dass bei unrichtigen Angaben sowie bei fehlender Mitwirkung die Entziehung der Ausnahmegenehmigung erfolgen kann.

Bitte beachten Sie die Datenschutzerklärung. Diese finden Sie hier.

Bitte geben Sie die Summe der folgenden Sicherheitskontrolle unten ein:

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